Ontharder installatie aanvraag

Informatie wederverkoper

Bedrijfsnaam:

Contactpersoon:

(Mobiele) telefoonnummer:

Informatie over de plaats van de installatie

Klantnaam:

Adres:

Afdeling:

Contactpersoon en (mobiele) telefoonnummer:

Koop of bruikleen:

Is er ruimte (55x25x40cm HxBxD) voor de ontharder?:
—Kies een optie—JaNee
Is er een 230v stopcontact?:
—Kies een optie—JaNee
Is er een extra afvoer voor de ontharder aanwezig?:
—Kies een optie—JaNee
Foto’s achterzijde, voorzijde en waar de installatie geplaatst moet worden:


Ondertekend door:


Handtekening: